การเรียกร้องสินไหมทดแทน บริการลูกค้าทิพยประกันชีวิต
ง่าย สะดวก เพียงเตรียมเอกสารให้ครบถ้วน
และยื่นเอกสารโดยตรง กับบริษัทฯ ตอบโจทย์ทุกไลฟ์สไตล์

แบบฟอร์มกรณีสินไหมทดแทนทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร

• แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร
• ใบรายงานความเห็นแพทย์ประเมินทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิงถาวร
• ใบรายงานความเห็นแพทย์ประเมินทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิงถาวร (กรณีตาบอด)
• หนังสือมอบอำนาจและยินยอมเปิดเผยประวัติการรักษา

เอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมทดแทนกรณีทุพพล1ภาพสิ้นเชิงถาวร

• หนังสือเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร (แบบฟอร์มบริษัทฯ) 
• ใบรับรองแพทย์และ/หรือประวัติการรักษาที่เกี่ยวข้องกับการเกิดเหตุทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร  

• ใบรายงานความเห็นแพทย์ประเมินทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (ตามแบบฟอร์มบริษัทฯ)  


  *กรณีตาบอดใช้แบบฟอร์ม ใบรายงานความเห็นแพทย์กรณีตาบอด* 

• บัตรประจำตัวคนพิการ เอกสารรับรองความพิการและภาพถ่ายปัจจุบัน (ถ้ามี)  
  สำเนาบันทึกประจำวันของตำรวจ (ถ้ามี)  

เอกสารอื่นๆ ที่ต้องส่งเพิ่มเติมแล้วแต่กรณี (ถ้ามี) 

• หนังสือรับรองการเป็นพนักงงานที่แจ้งรายละเอียดเกี่ยวกับ วันที่เข้าทำงาน, ตำแหน่งงานและเงินเดือนปัจจุบันจาก
ฝ่ายบุคคลของบริษัทฯ ซึ่งลงนามโดยผู้มีอำนาจของบริษัทฯ
• ใบเซ็นชื่อรับเงินเดือนในงวดสุดท้ายก่อนเสียชีวิต (ถ้ามี)
• สำเนาสูติบัตรผู้รับผลประโยชน์ (กรณีผู้รับผลประโยชน์ยังไม่บรรลุนิติภาวะ)
• สำเนาหลักฐานการเปลี่ยนชื่อหรือนามสกุลของผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ ในกรณีที่ข้อมูลไม่ตรงกับระบุไว้ในใบรับรองการเอาประกันภัย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง 
• กรณีผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตที่ต่างประเทศ เอกสารประกอบเรียกร้องจะต้องได้รับการแปลเป็นภาษาไทย หรือภาษาอังกฤษจากหน่วยงานของรัฐ หรือสถาบันที่ได้รับการรับรอง โดยค่าใช้จ่ายเป็นของฝ่ายผู้เอาประกัน 
   

ติดต่อสอบถามข้อมูลเพิ่มเติม
ฝ่ายสินไหมทดแทน               

โทร. 02-118-5555 
 โทรสาร.  02-118-5601